30 oct. 10 : Sortie au Circuit des Ecuyers

[410GTA]

Bonjour à tous

Le club "L'Alpine Francilienne" organise le dimanche 31 octobre 2010 une sortie aux circuit "Des Ecuyers" - 02-
Circuit des ÉCUYERS – BEUVARDES (02)

Attention pot d'origine: bruit conforme à la carte grise.
Pot non d'origine: 95 db maxi à la moitié du régime moteur maxi.


NOM : …………………………………………….........………PRENOM : .…………………………...............……………………………..

N° : .…..…… RUE : ……………………………………...…………………………..…..............….…CODE POSTAL : ………….......

VILLE : ……..………………………………………………….....……...…E-mail : ……….…………………………...…….............…….

Tél. : ……………………………....CLUB : ………………………………………………………………......................…………………...…

VOITURE : ………….………….....…TYPE : …......….………………….. .ANNEE : …....…... IMMAT. : ………………………......

ASSURANCE :……………………………………………….....................….…N° POLICE:……………..………...…………………..…..

PHOTOCOPIE DE LA CARTE GRISE

Inscription une voiture et son pilote : 120 €
( comprenant une formule repas )*

Inscription pilote(s) supplémentaire(s) : 60 € x = €
( comprenant une formule repas par pilote )*
_____

TOTAL = €


Inscription sur place sans formule repas :
Une voiture et son pilote 140 €
Un pilote supplémentaire 70 €

* La formule repas comprend un hot-dog (x ) ou un sandwich (x ) + 1 dessert + 1 boisson + 1 café
( svp entourer votre choix, hot-dog ou sandwich, ci-dessus avec la quantité si plusieurs personnes )

Règlement à joindre par chèque bancaire ou postal à l’ordre de « L’ALPINE FRANCILIENNE ».

Fait à ……………………………..............…. le ..............……………2010 Signature :


RAPPEL DE LA DIRECTION DU CIRCUIT :
TOUT VEHICULE NON CONFORME AU CONTROLE DE BRUIT SERA REFOULE ET NON REMBOURSE
CHIENS MÊME TENUS EN LAISSE NON ACCEPTÉS

L’ALPINE FRANCILIENNE 12, rue Charlemont – 77280 – OTHIS
Tél. : 01 60 03 28 08 - E-mail : evelynelefevre@neuf.fr